« Approches Psychodynamiques Pour Comprendre La Dépression »

2024 Auteur: Harry Day | [email protected]. Dernière modifié: 2023-12-17 15:45

Je pense qu'il faut commencer par le concept de l'approche psychodynamique, qu'est-ce que c'est par rapport à l'approche classique des nosologies et des conditions utilisées en psychiatrie. La psychiatrie en tant que science, selon Karl Jaspers, le fondateur de la psychopathologie générale, est basée sur l'approche dite phénoménologique, ou descriptive, dont l'essence est « d'identifier des phénomènes réels et distinguables, de découvrir des vérités, de les tester. et en les démontrant clairement. Le domaine d'étude de la psychopathologie est tout ce qui appartient au domaine du mental et peut être exprimé à l'aide de concepts, ce qui a un sens constant et, en principe, intelligible. Le sujet de la recherche en psychopathologie est les événements réels et conscients de la vie mentale. » L'objectif du psychiatre est une description détaillée des symptômes observés chez le patient, et leur construction ultérieure sur la base d'un diagnostic syndromologique. A son tour, la tâche du psychothérapeute, dont le travail est basé sur une approche psychodynamique, est de voir ce qui se cache derrière la façade présentée par le patient, de comprendre ce qui se cache derrière, au-delà des symptômes et du diagnostic. Selon Jaspers, « la psychothérapie est une tentative d'aider le patient par la communication émotionnelle, à pénétrer dans les dernières profondeurs de son être et à y trouver une base à partir de laquelle il pourrait être amené sur le chemin de la guérison. Le désir de sortir le patient de l'état d'anxiété est reconnu comme le but évident du traitement. »

Évidemment, une question logique se pose: pourquoi ce thème a-t-il été choisi ? Premièrement, on ne peut manquer de noter le nombre nettement croissant de patients atteints de troubles dépressifs d'un registre différent, à la fois des dépressions névrotiques et des troubles dépressifs psychotiques profonds; d'autre part, en pratique, on rencontre souvent une situation où, malgré toutes les méthodes de traitement appliquées, à savoir la pharmacothérapie (en particulier, l'association d'antidépresseurs avec des neuroleptiques stimulants, des benzodiazépines, des normotimiques, des biostimulants, etc.), la psychothérapie, la prise de force, etc., l'effet attendu du traitement n'est toujours pas observé. Certes, le patient va mieux, mais on n'observe toujours pas la réduction définitive des symptômes dépressifs. Il est naturel de supposer que la compréhension de la dépression est incomplète. Ainsi, à côté de l'existence de théories psychodynamiques de l'apparition de la schizophrénie et des troubles affectifs, il existe également des théories de l'apparition de la dépression. Ici, vous pouvez rappeler la déclaration de Freud: "La voix de la raison n'est pas forte, mais elle se force à écouter… Le royaume de la raison est loin, mais pas inaccessible loin…"

Pour la première fois, les aspects psychodynamiques de l'état dépressif ont été investigués par Z. Freud et K. Abraham, qui ont lié la survenue d'une dépression à la situation de perte d'un objet (principalement de la mère). Il faut dire ici quelques mots sur la notion d'« objet ». En psychanalyse, un objet peut signifier un sujet, une partie d'un sujet, ou un autre objet/partie de celui-ci, mais l'objet est toujours signifié comme une valeur spéciale. Selon J. Heinz, l'objet est compris comme ambitions/illusions de vie. L'objet est toujours associé à une attirance ou à une satisfaction de l'une ou l'autre pulsion, est toujours affectivement coloré et a des signes stables. En conséquence, par la suite, sous l'influence de facteurs provoquants (psychogènes, physiologiques, environnementaux, etc.), il y a une régression aux premiers stades du développement psychosexuel, en l'occurrence, au stade même où la fixation pathologique est survenue, en particulier à l'oral le stade sadique, lorsque toutes les pulsions de l'enfant sont concentrées sur le sein de la mère - cet objet primordial et le plus important à ce stade. L'un des dictons les plus célèbres de Freud dit que 2 sentiments fondamentaux se trouvent dans le sein de la mère - l'amour et la faim. La perte d'un objet, tout d'abord, touche précisément ces sentiments (de ce point de vue, l'anorexie et la boulimie peuvent être considérées comme une sorte d'équivalent comportemental ou une version de conversion de la dépression)

Essayons maintenant d'imaginer comment survient un état dépressif. L'objet perdu est introjecté dans le Moi, c'est-à-dire est identifié avec lui, dans une certaine mesure, après quoi l'Ego est divisé en 2 parties - l'Ego du patient lui-même et la partie identifiée avec l'objet perdu, en conséquence, l'Ego est fragmenté et son énergie est perdue. À son tour, le Super-Ego, réagissant à cela, augmente la pression sur l'Ego, c'est-à-dire personnalité, mais en raison de la perte d'intégration et de différenciation du dernier Ego commence à réagir à cette pression principalement comme Ego de l'objet perdu, sur lequel sont projetés tous les sentiments négatifs et ambivalents du patient (et le” partie appartenant à son propre Ego est appauvrie et vidée), c'est de là que se plaignent le sentiment de vide dont se plaignent si souvent nos patients dépressifs. En conséquence, les sentiments négatifs dirigés vers l'objet perdu (perçu comme traître, dégoûtant) se concentrent sur soi, ce qui se manifeste cliniquement sous la forme d'idées d'autodérision, de culpabilité, qui, parfois, atteignent le niveau de surévalué, délirant..

Troubles de l'humeur récurrents lorsque la question est « Êtes-vous contrarié(e) à propos de quelque chose ? » bien sûr connu de tous. Ces troubles ont une raison ou une autre, généralement rationnelle, se prêtant à l'analyse et à l'explication. Pendant de telles périodes, une personne ressent ou démontre une diminution de l'énergie globale, une certaine léthargie, une immersion en elle-même, un certain blocage sur un sujet psycho-traumatique avec une limitation évidente de l'intérêt pour les autres, une tendance à se retirer ou à discuter de ce sujet avec quelqu'un de proche. Dans le même temps, la performance et l'estime de soi en souffrent, mais nous conservons la capacité d'agir et d'interagir avec les autres, de nous comprendre et de comprendre les autres, y compris les raisons de notre mauvaise humeur, selon Freud, il s'agit d'un deuil commun.

En revanche, la mélancolie, c'est-à-dire la dépression sévère (de manière équivalente) est une condition qualitativement différente, il s'agit d'une perte d'intérêt pour l'ensemble du monde extérieur, d'une léthargie globale, d'une incapacité à effectuer une activité, combinée à une diminution de l'estime de soi, qui s'exprime dans un flux sans fin de reproches et déclarations injurieuses sur soi, débouchant souvent sur un sentiment de culpabilité délirant et l'attente d'une punition pour leurs péchés réels ou fantasmatiques = l'appauvrissement majestueux du je, selon Freud, pendant le deuil, « le monde devient pauvre et vide », et avec la mélancolie, le moi devient pauvre et vide. Une possible erreur cognitive du thérapeute doit être notée ici: l'imagination non douloureuse est la cause de la souffrance du patient, et une conséquence de ces processus internes (principalement inconscients) qui le dévorent. Le mélancolique fait ressortir ses défauts, mais on voit toujours un décalage entre l'humiliation et sa vraie personnalité. Étant donné que dans un tel état, la capacité d'aimer est perdue, les tests de réalité sont perturbés, une croyance en une réalité déformée apparaît, il est inutile de convaincre le patient du contraire, ce que nous faisons souvent dans de telles situations. Le patient perçoit une telle réaction du médecin comme une profonde incompréhension de son état.

Il sera important d'évoquer une des hypothèses d'apparition de la dépression: lorsque l'objet est perdu (ou que la relation avec lui s'effondre), mais que le sujet ne peut pas lui arracher son attachement (énergie libido), cette énergie est dirigée vers son propre je, qui du coup, pour ainsi dire, se scinde, se transforme, s'identifiant à l'objet perdu, c'est-à-dire. la perte de l'objet se transforme en perte du moi, toute l'énergie est concentrée à l'intérieur, "isolée" de l'activité extérieure et de la réalité dans son ensemble. Mais comme il y a beaucoup de cette énergie, elle cherche une issue et la trouve, se transformant en douleur mentale sans fin (douleur - dans son son originel, existant sans égard à rien, puisque la matière, l'énergie, etc.

La seconde hypothèse suggère que surgissent de puissants sentiments d'agressivité, visant un objet qui n'a pas répondu aux attentes, mais puisque ce dernier reste un objet d'attachement, ces sentiments sont dirigés non pas vers l'objet, mais encore vers soi-même, qui se divise. À son tour, le surmoi (l'instance de la conscience) inflige un « jugement » cruel et intransigeant sur lui-même comme sur cet objet qui n'a pas répondu aux attentes.

Souffrir dans le cadre de la dépression est de nature « en conversion »: mieux vaut être en phase terminale, mieux vaut abandonner totalement toute activité, mais seulement ne pas manifester son hostilité envers un objet encore infiniment cher. Selon Freud, le complexe mélancolique « se comporte comme une plaie ouverte », c'est-à-dire. elle n'est pas protégée des "infections" externes et est initialement douloureuse et toute complication, voire simplement "toucher" ne fait qu'aggraver la situation et la possibilité de cicatriser cette plaie, la thérapie est aussi une variante du "toucher", qui doit être aussi délicate que possible et nécessite une anesthésie préalable avec l'utilisation de médicaments psychotropes.

Dans les travaux de K. Abraham, nous rencontrons le fait que la dépression était comprise dans le contexte de l'histoire du développement de la libido, c'est-à-dire. histoire des entraînements. La perte d'un objet conduit à l'absorption, l'introjection de l'objet d'amour, c'est-à-dire une personne peut toute sa vie être en opposition avec un objet introjecté (et tous les objets significatifs ultérieurs d'attachement émotionnel). Abraham a reconnu la lutte des impulsions contradictoires d'amour et de haine au centre de la dépression. En d'autres termes, l'amour ne trouve pas de réponse et la haine est poussée vers l'intérieur, paralyse, prive une personne de la capacité d'activité rationnelle et la plonge dans un état de profond doute de soi.

Il convient de noter que le cours de la dépression, comme toute autre maladie mentale, et peut-être aussi somatique, laisse certainement une empreinte sur la structure de l'organisation personnelle, le type, le niveau d'organisation de la personnalité du patient. Si nous tournons notre attention vers des études ultérieures sur le thème des troubles dépressifs, il est utile de mentionner les développements de S. Reznik, décrits dans la publication On Narcissistic Depression, par lesquels l'auteur entend un fort sentiment de déception et de perte de la plupart des aspect important de lui-même ou de son idéal du moi pathologique, son « monde illusoire », cet état est vécu comme un événement physique concret. Dans ce cas, les pleurs dépressifs du patient peuvent se manifester par une transpiration excessive, des "larmes" coulant à travers tous les pores du corps, ainsi que par des fantasmes ou des actions suicidaires (résultant de l'incapacité de vivre sans ces constructions illusoires). La réalité illusoire rivalise avec la réalité quotidienne, elle peut aussi devenir une sorte d'hyperréalité illusoire dans les rêves (hyper- et surréalisme). En fait, dans un rêve, les hallucinations oniriques normales sont perçues comme la vie dans un monde plus que réel - hyperréel, ou plus que vrai. Comme l'écrivait le psychiatre italien S. de Santi: « un rêve peut éclairer la matière de l'illusion ». Le moi égocentrique se considère comme le centre de l'univers et, dans une excitation délirante, peut transformer la réalité intérieure et extérieure; dans cet état, le moi pathologique narcissique peut transformer la nature de tout ce qui devient un obstacle à son mouvement « idéologique » expansif, le délire est un système d'idées, plus ou moins organisé.

Encore une fois, comme pour la dépression endogène, le trouble obsessionnel-compulsif, le délire, dans la compréhension des partisans de la psychopathologie génétique constructive Strauss, Von Gebzattel, Binswanger, elle est basée sur le trouble du soi-disant. événements vitaux, qui, dans différentes maladies, ne se manifestent qu'à l'extérieur de différentes manières. Ce changement dans l'événement fondamental est appelé « inhibition vitale », « trouble du processus de formation de la personnalité », inhibition du « timing interne », moment de stagnation du développement personnel. Ainsi, par suite de l'inhibition du processus de devenir, l'expérience du temps devient l'expérience de la stagnation dans le temps, le futur n'est plus là, tandis que le passé est tout. Il n'y a rien d'indécis, d'indéfini, d'irrésolu au monde, d'où le délire de l'insignifiance, de la misère, du péché (contrairement aux « hypocondriaques psychopathes », les dépressifs ne demandent pas de consolation et de soutien), et le présent inspire la peur. La capacité d'enrichir les connexions futures avec le monde extérieur est une condition préalable au bonheur, tandis que la condition préalable au deuil est la possibilité de perdre ces relations. Lorsque l'expérience de l'avenir, sous l'influence de l'inhibition vitale, échoue, un vide temporaire apparaît, à cause duquel le bonheur et la tristesse sont rendus impraticables. Du même trouble fondamental - l'inhibition du processus de formation de la personnalité - les symptômes de la pensée obsessionnelle surviennent. Cette inhibition est vécue comme quelque chose conduisant à la désintégration de la forme, mais à la désintégration non immédiate, mais assumant l'image du potentiel désintégrant de l'être existant. La vie mentale n'est remplie que de significations négatives - telles que la mort, la saleté, les images d'empoisonnement, la laideur. Les événements sous-jacents à la maladie se manifestent dans la vie mentale du patient sous la forme d'interprétations spécifiques, sous la forme d'une sorte de « réalité magique » de son monde. Le but des actions compulsives est de se protéger de ces significations et de cette réalité; les actions obsessionnelles peuvent être menées jusqu'à l'épuisement complet et se caractérisent par leur inefficacité.

Théories de base du traitement des patients pré-œdipiens selon Hayman Spotnitz:

1. Dans l'analyse classique, nous essayons d'établir une relation positive avec le patient, une « alliance de travail » que le patient préœdipien est incapable de former. Ce. dans l'analyse moderne, nous ne nous attendons pas à ce que le patient perturbé soit capable de coopérer et de nouer des relations positives ou de rester en thérapie sans l'utilisation de techniques spéciales. Nous essayons de nous concentrer sur la situation thérapeutique, en mettant l'accent sur l'apprentissage et la résolution des résistances préœdipiennes spécifiques qui entravent la progression du traitement.

2. En travaillant avec le patient préœdipien, nous essayons de créer une atmosphère qui permettra la manifestation de l'agressivité.

3. En traitant le patient œdipien, nous favorisons le développement d'un transfert objectif qui conduit à une névrose de transfert. Avec le patient préœdipien, on forme un transfert narcissique, ici le moi du patient est l'objet, mais il est projeté sur l'analyste.

4. Dans l'analyse classique, les expressions verbales, souvent intellectualisantes, du patient sont importantes pour le développement de la thérapie. Mais en travaillant avec un patient plus perturbé, nous ne pouvons pas compter sur cela, il est donc nécessaire de travailler avec des formes plus primitives de communication verbale.

5. Dans la technique classique, le patient est également responsable du succès de la thérapie. Dans l'analyse moderne, c'est l'analyste, en tant que mère de l'enfant, qui est pleinement responsable du succès ou de l'échec de la thérapie.

6. Dans la version classique, nous essayons de résoudre la résistance dès le début. Chez les patients pré-œdipiens, il s'agit avant tout de renforcer le moi et ses défenses. Par conséquent, avant de tenter de résoudre les résistances en situation de traitement, il est nécessaire de s'assurer que les défenses ne sont pas détruites. On peut rejoindre le patient pour renforcer sa résistance (n\r: le patient « Je déteste Kiev. J'ai besoin de déménager à Lviv » analyste « pourquoi à Lviv ? Peut-être vaut-il mieux aller à l'est, à Donetsk par exemple ? )

7. Dans Le problème de l'anxiété, Freud formule cinq résistances fondamentales qu'il a trouvées à l'œuvre chez le patient œdipien. Pour le traitement du patient préœdipien, Spotnitz a développé un groupe alternatif de cinq résistances qui s'appliquent à ces individus plus perturbés, comme décrit dans le livre de Spotnitz Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient: A Theory of Technique.

* thérapie destructrice de résistance

* résistance au statu quo

* résistance au progrès

* résistance à la coopération

* résistance à la fin du traitement

8. Dans ses premiers travaux, Freud désapprouve le développement de sentiments contre-transférentiels chez l'analyste, les considérant comme contraires au principe de neutralité et d'objectivité de l'analyste. Dans l'analyse moderne, ces sentiments sont un élément extrêmement important de la thérapie, ils agissent comme des manifestations et des clés pour de nombreux aspects de la dynamique du processus de traitement.

TECHNIQUE

un). La tâche principale du patient dans l'approche classique est l'association libre, mais dans la pratique moderne, cela est évité car cela peut conduire à une fragmentation de l'ego et à une nouvelle régression. Au lieu de cela, le patient est encouragé à dire ce qu'il veut.

2). L'intervention principale dans les classiques est l'interprétation. Dans le travail avec le patient préœdipien, elle est remplacée par une communication verbale émotionnelle, des sentiments et des états forts sont évoqués, ils sont étudiés et utilisés pour progresser.

3). L'analyste classique résout la résistance par l'interprétation, la moderne - par l'utilisation de formes alternatives de communication verbale telles que l'attachement, le miroir, la réflexion.

4). Avec un névrosé, l'analyste détermine généralement la fréquence des séances; avec un patient pré-elliptique, le patient lui-même planifie, avec l'aide de l'analyste, un mode de rencontres.

cinq). L'analyste orthodoxe J adresse généralement ses questions et réponses au patient en formulant des interventions axées sur l'ego. Moderne - utilisera des interventions orientées objet.

6). Le divan dans la technique classique n'est utilisé qu'avec une fréquence élevée de rencontres et avec des patients dont les troubles narcissiques sont considérés comme curables; dans l'analyse moderne, le divan peut être utilisé avec tous les patients.

7). L'objectif principal du traitement d'un patient préœdipien est de l'aider à dire « tout ». Nous essayons de ne pas être en désaccord avec le point de vue du patient. Selon Spotnitz, « il s'avère souvent que le point de vue du patient est meilleur que celui de l'analyste. Le patient a des informations de première main. » Spotnitz fonde son système sur 2 affirmations de Freud: « On ne peut répondre qu'au patient que tout dire, c'est vraiment tout dire. Et aussi: "Ce robot pour vaincre la résistance est la fonction principale de l'analyse." Considérant qu'au cours des séances on fait souvent appel à la mémoire, il convient de citer ici l'opinion de Spotnitz: « L'analyse moderne est une méthode qui aide le patient à atteindre des objectifs importants dans la vie en racontant tout ce qu'il sait et ne sait pas sur sa mémoire. Le travail de l'analyste est d'aider le patient à tout dire, en utilisant la communication verbale pour résoudre sa résistance à dire tout ce qu'il sait et ne sait pas sur sa mémoire. »

huit). L'analyste classique limite sa technique principalement à l'interprétation.

neuf). Lorsqu'il travaille avec un patient profondément régressé, l'analyste moderne limitera ses interventions à 4 ou 5 questions orientées objet par séance afin de limiter la régression et favoriser le développement du transfert narcissique.

Le concept de défense narcissique de Spotnitz: Au début de la vie, en raison de la peur que l'expression extérieure de colère ou de haine envers les parents entraîne une perte de relation avec eux, l'ego développe une série de défenses. Certaines de ces peurs peuvent inclure la peur de la destruction omnipotente de l'objet, conduisant à des peurs de représailles, d'autodestruction, d'abandon, de rejet dévastateur. Il peut également exister un fantasme magique selon lequel la haine d'un objet bien-aimé détruira la bonté de cet objet et que l'enfant gaspille l'opportunité de la relation amoureuse qu'il espère.

Dans la dépression normale et névrotique, on voit que le conflit de l'individu est lié au soi et à l'objet externe, tandis que dans la dépression profonde ou psychotique, le conflit, comme le suggère Bibring, est intrapsychique et se déroule entre le surmoi et le moi, le moi.