Client Difficile Ou Psychothérapeute Difficile?

2024 Auteur: Harry Day | [email protected]. Dernière modifié: 2023-12-17 15:45

Les clients avec lesquels les psychothérapeutes ont des difficultés à communiquer peuvent être divisés en deux groupes - certains souffrant de maladie mentale chronique, d'autres de troubles de la personnalité. Bien sûr, ces clients ont les troubles les plus prononcés, en règle générale, à long terme, dont le pronostic est très incertain. Le style de communication de ces personnes semble provocant: elles sont pratiquement incapables d'établir et de maintenir des relations saines avec les autres. Habituellement, ces clients gravitent vers l'un des deux pôles - ils sont passifs, apathiques ou sujets à l'agressivité, à l'impulsivité, à la vindicte, à un comportement manipulateur. En règle générale, ces personnes se comportent ainsi depuis longtemps et sont déterminées à suivre la même voie.

De nombreux auteurs pensent que les clients difficiles n'existent pas, il n'y a que des psychothérapeutes difficiles. Pour tester cette affirmation, une étude spéciale a été menée pour connaître l'opinion d'éminents cliniciens américains sur cette question. Tous les psychothérapeutes interrogés se sont mis d'accord sur les clients à considérer comme les plus difficiles. Certaines catégories diagnostiques ont naturellement émergé: personnalités borderline, paranoïaques, antisociales et à manifestations somatiques. Les troubles narcissiques sont également inclus dans cette liste, car les clients atteints de ces troubles sont sujets à des actes de violence, y compris contre eux-mêmes. Plus souvent que d'autres, les personnes souffrant d'alcoolisme et de toxicomanie, de maladies mentales chroniques, de clients appartenant à des systèmes familiaux pathologiques et de patients hospitalisés, appelés « gomers » (Sortez de ma salle d'urgence - Sortez de ma salle d'urgence - Sortez de ma salle d'urgence - En règle générale, les personnes âgées qui manquent d'attention sont unies par leurs changements mentaux irréversibles, la présence de symptômes complexes, l'incapacité de faire face aux rôles normaux des adultes et le manque d'endroit où aller après leur sortie de l'hôpital).

Dans une analyse factorielle des réactions internes possibles des psychothérapeutes au comportement de clients difficiles, les chercheurs ont constaté que, dans le contexte de la population à problèmes, les clients souffrant de dépression et de tendances suicidaires évoquent les sentiments les plus forts. Les cliniciens ont trouvé qu'il était beaucoup plus difficile de traiter avec des clients souffrant de dépression grave et de sentiments conflictuels intenses qu'avec des patients borderline ou schizophrènes hospitalisés. D'une part, le thérapeute a un fort désir de sauver la vie du client, de l'aider à faire face au désespoir. En revanche, il ressent de la frustration, de la peur et sa propre impuissance. Des sentiments similaires sont évoqués par d'autres clients appartenant à la catégorie des difficiles, qui ne résistent pas tant qu'il est simplement difficile de travailler avec eux, en particulier, il s'agit des victimes ou auteurs d'inceste, ainsi que des victimes de torture.

Il faut reconnaître que presque toutes les catégories diagnostiques de clients servent de source de problèmes uniques et causent des difficultés particulières aux psychothérapeutes, les difficultés de communication avec un client en cours de psychothérapie dépendent peu de ses symptômes: le rôle principal est joué par la façon dont ils répondent à leurs problèmes. Tous les toxicomanes ou les personnes souffrant de troubles obsessionnels compulsifs ou de dépression chronique ne présentent pas de difficultés particulières pour le thérapeute. En fait, la plus grande satisfaction peut être obtenue en travaillant avec ceux qui souffrent de pathologies sévères.

Souvent, les cliniciens préfèrent travailler avec des clients qui souffrent des troubles les plus graves, non seulement pour accroître leur autorité ou dans une crise de masochisme, mais surtout parce que ces clients ont plus besoin de leur aide que d'autres. Les psychothérapeutes expérimentés dans ce travail sont d'avis que la nature du trouble ne pose pas nécessairement de problèmes, qu'il s'agisse de patients atteints de schizophrénie, de violeurs, de personnalités borderline ou de toxicomanes, le mode unique de manifestation des symptômes dans chaque cas. et la réponse du client à l'interférence produite.

Toute tentative de présenter un client ayant tendance à résister au changement comme difficile soulève au moins deux problèmes. Premièrement, un tel concept reflète les opinions sur la résistance du thérapeute lui-même et peut ne pas prendre en compte l'importance des facteurs environnementaux. Deuxièmement, il faut alors reconnaître le dichotomisme d'une telle construction: le client peut être difficile ou pas difficile.

La plupart d'entre nous comprennent que l'important n'est pas du tout de savoir si le client est difficile ou non, mais du nombre et de la gravité des problèmes qui surviennent au cours de la thérapie. Par conséquent, il est nécessaire de prendre en compte non seulement les caractéristiques personnelles uniques du client (qui peuvent prédéterminer son intraitabilité), mais également de prendre en compte un certain nombre d'autres problèmes. Qui, à part les participants directs, sabote la thérapie ? Qu'est-ce qui a causé l'aggravation des relations avec le client ? En quoi l'environnement et les circonstances du client contribuent-ils aux difficultés ?

La capacité à diagnostiquer de manière fiable devient encore plus problématique car le processus lui-même est hautement subjectif. Si nous demandons à 10 psychothérapeutes différents d'évaluer l'état d'un même client, il est peu probable que nous entendions deux opinions identiques. À titre d'exemple, imaginez qu'un nouveau visiteur entre dans votre bureau et pose quelque chose comme la question suivante: « Puis-je obtenir des informations sur vos qualifications et votre formation avant de signer avec vous ? »

Pendant que vous réfléchissez à votre réponse à la question du client, voyons comment d'autres psychothérapeutes interprètent cette initiation aux fréquentations.

- Un cas familier. Ce ne sera pas facile avec lui.

- Pas une mauvaise question pour commencer. Moi non plus, je ne confierais pas ma vie à un spécialiste dont je n'ai aucune idée.

- Apparemment, il ressent le besoin d'établir dès le début qui est en charge ici. Je devrais surveiller ça attentivement.

- Probablement, dans un environnement inconnu, il se sent mal à l'aise et essaie de gagner du temps pour s'y habituer.

- Tant qu'il se concentre sur moi, il n'a pas besoin de parler de ses propres problèmes.

- C'est curieux qu'il ait commencé par cette question. J'aimerais savoir pourquoi?

N'importe laquelle de ces options pour évaluer la situation peut être correcte. Il est possible que travailler avec un tel client ne soit pas facile, mais il est également probable que sa question soit pleinement justifiée et dictée par les circonstances. Sur la base de nombreuses autres caractéristiques de ce cas - signaux non verbaux, contextuels, motifs d'orientation en thérapie, le psychothérapeute tire un certain nombre de conclusions: que ce client appartient à la catégorie des clients difficiles (psychothérapeutes A, C ou D), que la question du client est tout à fait adéquate (psychothérapeutes B ou D) ou qu'une décision finale devrait être reportée jusqu'à ce que d'autres preuves soient disponibles (psychothérapeute E). C'est probablement la dernière option qui est préférable, puisque le psychothérapeute maintient une position neutre et observe attentivement ce qui se passe; cette option est aussi la plus difficile, car la décision n'a pas encore été prise.

Lors de la première rencontre avec les clients, nous sommes souvent nous-mêmes inquiets - nous essayons de faire une impression favorable, essayons de découvrir l'essence de ce qui se passe, prenons une décision sur le type d'aide dont un client a besoin et si nous pouvons la fournir. La tension interne est aggravée par le fait que le client nous vérifie pour décider s'il s'est tourné vers l'aide là-bas. Il veut savoir ce que le thérapeute pense être son problème et le thérapeute a-t-il déjà dû faire face à des situations similaires ? Quelle est la durée estimée de la psychothérapie ? En quoi consistera cette psychothérapie ? La principale difficulté est d'essayer de se faire une idée complète et si possible objective de ce qui se cache derrière le comportement de tel ou tel client sans lui faire part de son excitation et de son anxiété.

Certains psychothérapeutes trouvent presque tous leurs clients difficiles; d'autres ne sont pas d'accord avec cela ou ne pensent pas du tout à ce sujet. Les psychanalystes ont tendance à rechercher des signes de résistance chez chaque client, considérant qu'il s'agit d'un phénomène normal, tout à fait naturel, et sont prêts à attendre patiemment que la résistance apparaisse enfin. En revanche, les thérapeutes en résolution de problèmes croient que la résistance a été introduite par des cliniciens frustrés qui sont incapables de donner au client ce qu'il veut. Dans tous les cas, il faut distinguer les clients réticents des clients difficiles.

La résistance au changement peut en fait être assez naturelle, car le client rompt avec ses anciennes habitudes et les remplace par de nouveaux modes de fonctionnement plus efficaces. Les clients difficiles ont tendance à résister de manière particulièrement subtile. Par conséquent, il s'agit d'un certain éventail de manifestations de résistance au processus thérapeutique, c'est-à-dire que tout l'enjeu est dans la sévérité du comportement inhérent à ce client au détriment de lui-même, ainsi que dans le degré de frustration de le psychothérapeute.

On peut douter de la manière d'évaluer correctement la question du client dans l'exemple précédent - qu'elle soit naturelle et logique, qu'elle reflète l'excitation, est-ce un signe d'intransigeance ou se situe quelque part au milieu, mais presque personne n'aura de doutes sur la question a demandé à un autre client: « Qu'est-ce qui vous donne le droit d'entrer dans la vie de quelqu'un d'autre ? Vous a-t-on appris à poser des questions stupides à l'université, ou êtes-vous naturellement curieux ?"

Dans ce cas, la plupart des psychothérapeutes de A à E (ainsi que toutes les autres lettres de l'alphabet) seraient d'accord pour dire que ce client est sans aucun doute classé comme difficile. Quelle que soit la cause de son hostilité, qu'il s'agisse d'une blessure profonde ou simplement d'une hypersensibilité, cette cliente causerait sûrement beaucoup de problèmes, même pour le clinicien le plus patient.

Ce qui rend le client difficile

Je voudrais souligner une fois de plus que certains auteurs insistent sur le fait qu'il n'y a pas de clients difficiles, mais seulement des psychothérapeutes difficiles. Ainsi, Lazarus et Fay considèrent la résistance comme des inventions de ces cliniciens qui ne prennent pas la responsabilité de l'échec de la thérapie. Lorsqu'on critique les psychothérapeutes qui ont tendance à blâmer leurs clients pour tous les échecs, il y a un risque d'aller à l'autre extrême. Bien entendu, les deux parties à l'alliance thérapeutique sont également responsables de l'échec de la thérapie.

Bien sûr, les psychothérapeutes sont capables d'erreurs et de jugements erronés. En effet, notre style thérapeutique, notre expérience professionnelle et nos caractéristiques personnelles influencent grandement le résultat de la psychothérapie. Il est également difficile de nier qu'il existe des psychothérapeutes « difficiles » qui sont si rigides qu'ils ne peuvent pas aider certains de leurs clients et les accusent de manque de flexibilité. Cependant, il existe également des clients dont les caractéristiques comportementales compliqueront grandement le travail de tout clinicien, quel que soit son niveau de compétence. Sur la base des conclusions tirées par de nombreux chercheurs, ainsi que de sa propre expérience avec des cliniciens, Kottler a identifié plusieurs types de clients considérés comme les plus difficiles. Leurs caractéristiques distinctives sont décrites dans le prochain article.

Si nous analysons attentivement les caractéristiques distinctives des clients que les psychothérapeutes considèrent comme les plus difficiles, il s'avère que l'essentiel est la nécessité de leur accorder une attention accrue. Quel que soit le diagnostic spécifique (état paranoïaque, narcissisme ou état limite), la première impression (entêtement, manipulation, tendance à se plaindre), ainsi que quel que soit leur comportement (rejet de l'aide, refus de coopérer, tendance à prendre des risques inutiles), les clients difficiles réclament quelque chose de plus que l'attention habituelle du psychothérapeute, dans tous les cas, le principal problème pour les psychothérapeutes est la nécessité de consacrer plus de temps et d'efforts à de tels clients.

Une autre caractéristique importante des clients difficiles que les psychothérapeutes notent est leur tendance à contrôler la relation thérapeutique. La résistance du client s'explique souvent par le fait que, sur fond de désespoir, il cherche à reprendre confiance en lui, pour laquelle il cherche à prendre en main le cours de la thérapie et le psychothérapeute lui-même. C'est un phénomène courant. Un client vraiment difficile, cependant, est celui qui montre de la résistance non seulement dans le contexte d'une certaine situation, mais qui y est prédisposé par son caractère. Une telle personne réagit à la menace (qu'elle voit en tout) en tentant de dominer dans toutes les relations interpersonnelles qui se développent au cours de sa vie.

La troisième caractéristique qui distingue les clients difficiles des clients ordinaires est la nature de leurs mécanismes de défense psychologique. Les personnes ayant des défenses d'ordre supérieur, telles que la suppression, l'intellectualisation et la rationalisation, sont beaucoup plus faciles à communiquer que celles qui emploient les défenses relativement primitives décrites par Kernberg, telles que le clivage, c'est-à-dire la dissociation réelle des impulsions inacceptables inhérentes aux individus borderline.. De tels mécanismes protègent efficacement le client des conflits internes, mais ils ont aussi des effets secondaires, en particulier, ils réduisent la flexibilité et l'adaptabilité du client.

La quatrième caractéristique des clients difficiles est leur tendance à externaliser les problèmes. Ces gens sont en guerre avec toute l'humanité. Ils se sentent tellement mal qu'ils sont prêts à se venger de tous les torts qui leur ont été infligés dans le passé. « Au lieu d'admettre qu'il y a un problème en lui-même et, par conséquent, la possibilité de le résoudre, une telle personne attribue le problème au monde extérieur. Ce sont "les autres" qui ne l'aiment pas, s'immiscent dans sa vie, provoquent son anxiété et son anxiété, usurpent ses droits. attaques imaginaires, attaquant les personnes les plus proches.

On peut conclure que la plupart des psychothérapeutes ont des idées similaires sur les clients les plus difficiles. Ces clients exigent de nous plus que ce que nous pouvons ou sommes disposés à donner. Ils se battent constamment avec nous, essayant de nous forcer à satisfaire leurs caprices. Ils sont obstinément en désaccord avec notre vision de leurs problèmes. Et s'ils admettent néanmoins certaines de leurs lacunes, ils refusent de suivre nos recommandations pour les surmonter.

Suite

Colson, D. B. et d'autres. Une anatomie du contre-transfert: réactions du personnel face aux patients difficiles des hôpitaux psychiatriques. Psychiatrie hospitalière et communautaire. 1986

Jeffrey A. Kottler. Le thérapeute complet. Thérapie de compassion: Travailler avec des clients difficiles. San Francisco: Josey-Bass. 1991 (parolier)

Kernberg, O. F. Troubles graves de la personnalité: stratégies psychothérapeutiques 1984

Lazare, A. A. & Fay, A. Résistance ou rationalisation ? Une perspective cognitivo-comportementale. In P. Wachtel (Ed.), Résistance: Approches psychodynamiques et comportementales. 1982

Steiger, W. A. Gestion des patients difficiles. Psychosomatique. 1967

Wong, N. Perspectives sur le patient difficile. Bulletin de la Clinique Menninger. 1983